czwartek, 27 maja 2021
Cel i wskaźniki operacji - Gra terenowa dla dzieci Nastaw się na STAW! edycja 2.0
Załącznik nr 1 Do Regulaminu gry terenowej dla dzieci Nastaw się na STAW! edycja 2.0
Załącznik nr 1
Do Regulaminu gry terenowej
dla dzieci
Zgłoszenie udziału w grze terenowej
dla dzieci
1. Zgłaszam swój udział/udział mojego dziecka ………………………………………………………...
(imię i nazwisko uczestnika)
w grze terenowej dla dzieci z dziećmi organizowanej w dn. 17.06.2021 r.
Data urodzenia……………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania………………………………………………………………………………………
Telefon kontaktowy: ……………………………………………………………………………………..
Czy osoba z grupy defaworyzowanej? [osoby bezrobotne (niezatrudnione) od 16-25 roku życia lub osoby 50+ (w wieku produkcyjnym ) nie znajdują się w tej grupie renciści i emeryci]
(TAK/NIE)……...………………………………………………………………………………………...
2. Oświadczam, że znam i akceptuję treść Regulaminu gry terenowej dla dzici.
3. Oświadczam, że stan zdrowia pozwala mi na uczestnictwo w grze terenowej.
4. Biorę udział w grze na własną odpowiedzialność i ponoszę odpowiedzialność prawną za wszystkie szkody wyrządzone przez siebie/przez moje dziecko lub za dziecko wobec którego sprawuję opiekę prawną.
W razie nieszczęśliwego wypadku należy powiadomić:
___________________________________________________________
imię i nazwisko osoby, stopień pokrewieństwa, telefon kontaktowy
____________________ ____________________________
data podpis uczestnika gry/ rodzica/ opiekuna prawnego
Oświadczam, że wyrażam zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie moich danych osobowych/ danych osobowych mojego dziecka/dziecka nad którym sprawuję opiekę w bazie danych organizatora w związku z organizacją gry terenowej, zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2019 r. poz. 1781 ze zm.)
____________________ ____________________________
data podpis uczestnika gry/ rodzica/ opiekuna prawnego
Oświadczam, że wyrażam zgodę na publikację mojego wizerunku/ wizerunku mojego dziecka/dziecka nad którym sprawuję opiekę w relacjach z przebiegu gry terenowej, zamieszczonych w mediach oraz w materiałach promocyjnych organizatora
____________________ ____________________________
data podpis uczestnika gry/ rodzica/opiekuna prawnego
Zadanie Edukacja i integracja dzieci zamieszkujących teren LGD poprzez udział w grze terenowej realizowane w ramach projektu grantowego jest współfinansowane ze środków Unii Europejskiej w ramach poddziałania 19.2 „Wsparcie na wdrażanie operacji w ramach strategii rozwoju lokalnego kierowanego przez społeczność” Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2014-2020.