Załącznik nr 1 Do Regulaminu gry terenowej nastaw się na STAW

 Załącznik nr 1
Do Regulaminu gry terenowej
dla rodzin z dziećmi
Zgłoszenie udziału w grze terenowej
dla rodzin z dziećmi
1.  Zgłaszam swój udział/udział mojego dziecka ……………………………………… w grze
terenowej dla rodzin z dziećmi organizowanej w dn. ………………………..
Imię i nazwisko…………………………………………………………………………………………...
Data urodzenia……………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania………………………………………………………………………………………
Osoba bezrobotna (TAK/NIE)……...…………………………………………………………………….
Telefon kontaktowy: ……………………………………………………………………………………..
2. Oświadczam, znam i akceptuj® treść Regulaminu gry terenowej dla rodzin z dziećmi.
3. Oświadczam, że stan zdrowia pozwala mi na uczestnictwo w grze terenowej.
4. Biorę udział w grze na własną odpowiedzialność i ponoszę odpowiedzialność prawną za wszystkie
szkody wyrządzone przez siebie/przez moje dziecko lub za dziecko wobec którego sprawuję opiekę
prawną.
W razie nieszczęśliwego wypadku należy powiadomić:
___________________________________________________________
imię i nazwisko osoby, stopień pokrewieństwa, telefon kontaktowy
____________________ ____________________________
data podpis uczestnika gry/ rodzica/ opiekuna prawnego
Oświadczam, że wyrażam zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie
danych organizatora w związku z organizacją wyścigu, zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 roku o
ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2019 r. poz. 1791 ze zm.)
____________________ ____________________________
data podpis uczestnika gry/ rodzica/ opiekuna prawnego
Oświadczam, że wyrażam zgodę na publikację mojego wizerunku w relacjach z przebiegu gry
terenowej, zamieszczonych w mediach oraz w materiałach promocyjnych organizatora
____________________ ____________________________
data podpis uczestnika gry/ rodzica/opiekuna prawnego